Povestea unui simplu canin

februarie 7, 2016  |  de  |  Cazuri, Teorie

“Așteaptă-te la ce e mai bine. Pregătește-te pentru ce e mai rău. Capitalizează ceea ce se întâmplă în realitate.”

Zig Ziglar

Deoarece urma să fie șlefuit și utilizat ca stâlp mezial pentru o restaurare protetică fixă pluridentară, s-a luat hotărârea devitalizării caninului 1.3 – pulpectomie în scop protetic.

În principiu, dacă un dinte este integru coronar, nu este basculat, este șlefuit corect, conservativ, și este protezat provizoriu adecvat, NU necesită pulpectomie în scop protetic!

Primul operator a realizat o cavitate de acces excesivă cervical, însă insuficient extinsă incizal și mezial.

Datorită lungimii totale mari a dintelui (31 mm), în absența unor instrumente adecvate, nu a reușit să atingă lungimea de lucru corectă.

Pacientul se prezintă, după o vreme, cu durere de data aceasta, la alt medic.

Acesta nu modifică cavitatea de acces și încearcă să dezobtureze.

Este deviat și face un prag în peretele mezio-vestibular al rădăcinii.

De asemenea, în dorința de a depăși pragul, îndepărtează suplimentar dentină la nivelul treimilor coronară și medie a rădăcinii.

Se oprește la timp, înainte de a perfora. Obturează canalul cu gutapercă și coronar temporizează cu ciment provizoriu.

Deoarece durerea nu cedează și pacientul refuză tratamentul chirurgical, este îndrumat spre medicul specialist endodont, pentru consultație și retratament ortograd.

Diagnostic: parodontită apicală simptomatică, tratament anterior.

Grad de dificultate după clasificarea AAE: 3 (mare) – tratament anterior finalizat, lungime radiculară peste 25 mm, posibilă perforație radiculară, blocaje, praguri etc.

După anestezie și izolare cu sistemul de digă, am îndepărtat obturația provizorie și am corectat accesul coronar.

Am dezobturat până la nivelul pragului și am examinat peretele radicular. Din fericire, nu era perforat.

Traiectul corect este cel situat distal față de prag. Am îndepărtat gutaperca și am reușit să ajung la lungimea de lucru indicată de foramenlocator (lungimea electronică).

Am preparat mecanic cu instrumente rotative Wizard Navigator (Medin) de 31 mm și am finisat manual.

Apical am avut în final MAF 30# conicitate 5%.

Coronar am evazat foarte puțin cu GT Aux 50# 12%.

Protocol de irigare: NaOCl 5,25% încălzit și activat ultrasonic, EDTA 17%, CHX și acid citric.

Obturare: injectare directă (squirt) – GP și sealer rășină epoxidică.

Am închis cavitatea de acces adeziv, cu compozit dual.

Deoarece clasa restaurativă dupa M. Naumann este clasa I, NU necesită pentru retenție suplimentară dispozitiv radicular. 

Am dat pacientului instrucțiuni postoperatorii și l-am trimis să facă radiografia de control.

Examinarea superficială a radiografiei de control poate sugera o supraobturare masivă de câțiva mm.

Așa să fie oare? Ce este de făcut?

De obicei mă bazez pe lungimea electronică la obturare, nu fac radiografie de verificare cu con/instrument pe canal. Extrem de rar apar erori.

Și în acest caz, am presupus că, totuși, foramenlocatorul mi-a dat citirea corectă iar radiografia prezintă un artefact.

Dar, cu toate acestea, e bine să reverifici și din altă angulație…

Însă, între timp, pacientul părăsise cabinetul.

Toți pacienții primesc și scris și verbal instrucțiuni postoperatorii clare, sunt preveniți că e posibil ca dintele tratat să fie sensibil sau chiar foarte dureros câteva zile și sunt instruiți ce să facă în acest caz. Din nefericire, mulți nu sunt atenți, uită și se panichează.

Deși li se explică clar că mă pot contacta la orice oră dacă nu se descurcă, unii se apucă să facă investigații colaterale, de verificare, la alți colegi.

Atitudinea corectă în acest caz? Majoritatea medicilor mă contactează și lămurim situația.

Atitudinea rară, din păcate regretabilă și necolegială, este de a agita și panica pacientul suplimentar, trăgând concluzii pripite, pe bază de date insuficiente.

De exemplu, în acest caz, doar examinarea unei singure radiografii. “Este depășit mult, d-aia doare, e infecție, trebuie operat, scos etc.”

Interesant este faptul că verdictele din această categorie sunt urmarea unei “consultații” on-line sau telefonice!

În cazul de față, scenariul de mai sus este doar unul imaginat de mine, dar nu imposibil în lumea reală. La ce ar putea duce? Te las să tragi singur concluzii.

Conform definiției Asociației Endodontiștilor Americani (AAE – American Association of Endodontists), obturația endodontică reprezintă umplerea completă a spațiului endodontic, cât mai aproape de joncțiunea cemento-dentinară (JCD), fără depășirea importantă a acesteia sau infraobturare.

Joncțiunea cement-dentină, granița, limita biologică, care face trecerea între spațiul endodontic și cel periodontal, este un reper histologic, imposibil de detectat și utilizat clinic.

Nu există un consens cu privire la reperul anatomic utilizat drept limită apicală în tratamentul endodontic.

Din punct de vedere al obturației radiculare, se recomandă ca materialul să nu depășească granița anatomică a canalului radicular (foramenul apical).

Extruzia masivă de gutapercă și sealer în țesuturile periradiculare nu este de dorit, deși ambele materiale sunt biocompatibile, tolerate de parodonțiu și mai mult sau mai puțin resorbabile, în timp. Un caz interesant, unde am obținut vindecare, poți vedea aici.

Disconfortul postoperator, nu neapărat dat de o depășire ușoară, cedează în câteva zile, nu duce la eșec și nu necesită niciodată intervenție chirurgicală!

Durerea persistentă, care nu scade în intensitate gradual, inflamația, exacerbările și modificările de densitate osoasă nu sunt datorate materialelor de obturație uzuale, acceptate, ci infecției remanente, consecința unei preparări și a unei curățări precare, deficitare!

Din nefericire, constatăm că se dă o prea mare însemnătate doar extinderii verticale a obturației endodontice, termenii frecvent folositi fiind „depășire” și „obturație scurtă”.

Însă, este foarte importantă extinderea tridimensională a acesteia, modul în care ocupă întreg spațiul endodontic.

De aceea, Prof. Dr. Herbert Schilder recomandă utilizarea următorilor termeni:

-underextension/overextension (infraextindere/supraextindere) – se referă doar la poziția materialului față de limita apicală a canalului radicular.

-underfilling/overfilling (subumplere/supraumplere) se referă la extinderea spațială.

De ce este importantă nuanțarea terminologiei?

În prezența unui foramen deschis, neînfundat, neblocat cu debriuri, este posibilă trecerea unei cantități reduse de material de obturație în spațiul periradicular, mai ales când utilizăm forțe de compactare pentru adaptarea materialului.

Acest fapt nu duce la eșec dacă curățarea a fost efectuată corect iar materialul umple etanș spațiul endodontic (situație denumită overfilling – supraumplere).

În cazul unei supraextinderi (overextension), deși conul de gutapercă depășește foramenul apical, spațiul endodontic nu a fost curățat și nici umplut complet.

Ne reîntoarcem la cazul caninului.

O nouă radiografie de control, din altă angulație, demonstrează  doar o ușoară supraumplere (overfilling).

Radioopacitatea crescută a materialului situat peste limita foramenului apical, comparativ cu restul obturației radiculare, sugerează că este sealer biocompatibil, resorbabil și nu gutapercă.

Ce se indică în acest caz?

Trebuie în primul rând liniștit pacientul. După câteva zile de repaos funcțional al dintelui și administrarea de analgezic și antiinflamator, durerea dispare.

Dar să vedem și scenariul celălalt, dacă am fi avut o “depășire” mai serioasă.

La fel, câteva zile postoperator se recomandă DOAR repaosul funcțional al dintelui și administrarea de analgezic și antiinflamator nesteriodian.

Dacă durerea dispare, nu mai trebuie intervenit suplimentar ci doar urmărită evoluția cazului în timp.

NU se reintervine “la cald” ortograd deoarece nu este necesar, nu ameliorează simptomele iar materialul extrudat este de cele mai multe ori imposibil de extras.

În plus, riscăm să facem mai rău (să perforăm, să slăbim rădăcina etc).

Uneori este posibil ca pacientul să se umfle. Acest fapt NU se datorează materialului de obturație radiculară ci debriurilor extrudate în țesuturile periradiculare.

Dacă curățarea și obturarea spațiului endodontic au fost făcute corespunzător, NU se reintervine.

Abcesul colectat prezent se incizează.

DOAR dacă pacientul este umflat difuz se prescrie antibiotic!

Intervenția microchirurgicală de chiuretaj periapical, eventual însoțită și de rezecție apicală și obturație retrogradă, este indicată DOAR dacă fenomenele acute nu dispar postoperator timp îndelungat, dacă reapar după o perioadă sau dacă la un control (recall)  avem semne radiografice de patologie periradiculară.

Dacă mai ai întrebări, răspund cu plăcere. 

Îți mulțumesc că mă urmărești!

Ce părere ai, putea fi evitată această aventură? Cum? Lasă te rog un comentariu mai jos.

Dacă ți-a plăcut acest articol și îl consideri util, te rog să îl distribui (share) și prietenilor tăi. Mulțumesc!

Mai vrei articole asemănătoare?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


11 Comentarii


  1. Corina BOCSARU

    Multumim pentru ca impartasesti experienta.

  2. Magdo Annamaria

    Mii de multumiri.Astept cu nerabdare urmatoarele provocari si cursuri.

    O zi minunata!!!

  3. Denisa Diaconu

    Mulțumim. Aștept cu nerăbdare următoarele cursuri.

  4. Dr. Mone Madalin

    Util? Daca cineva ar spune ca nu e util as crede ca a citit printre randuri. No Comment

  5. Toderic Mariana

    Multumim pt ca impartasiti din exeprienta d voastra.Foarte utila fiecare informatie.

  6. Dr.Liliana Hila

    Va multumesc ptr.experienta impartasita si sfaturile date.Am avut un caz asemanator in urma cu ceva timp si atunci m-am panicat pina sa inteleg fenomenul.Prin prezentarea acestui caz mi-ati oferit un plus de liniste!