Startul e finalul! (Partea a II-a)

Startul e finalul! (Partea a II-a)

mai 15, 2012  |  de  |  Teorie

Când se realizează exereza interproximal, frecvent, apar probleme, datorate unei sângerări abundente a gingiei. Nimic mai deranjant!

Cea mai eficientă metodă de obținere a hemostazei este aplicarea unui gel, pe bază de sulfat de fier. Aplici cu un microaplicator, aștepți, speli abundent cu spray-ul de apă-aer, usuci și gata!

După ce am finalizat eceste etape, observăm, cu precizie, cantitatea de țesuturi dure sănătoase, de care mai dispunem.

Putem evalua foarte precis restaurabilitatea, ținând cont de criteriile expuse.

Lucrurile nu merg întotdeauna în linie dreaptă.

Uneori, gingia a crescut excesiv, nu poate fi redusă doar cu freza și manevre simple iar hemostaza nu este obținută rapid.

Sunt cazuri de graniță, dificile, care necesită o evaluare atentă. Trebuie să ști și când să te oprești, când îți este depășită competența. În aceste situații solicit ajutorul unui coleg chirug.

Uneori, prin intervenții chirurgicale (gingivectomie, osteoalveoloplastie, remodelare osoasă etc) eventual combinat cu extruzie ortodontică, se poate obține alungire coronară și efect de încercuire, dacă mai există suficientă lungime radiculară.

În zona frontală suntem restricționați de factorul fizionomic iar în zona posterioară de poziția furcației. Atenție! Aceste manevre duc, de obicei, la pierderea înălțimii osului. Pe termen lung sunt un obstacol în calea inserării unui implant. Trebuie cântărită foarte riguros această decizie pe muchie de cuțit.

Cazurile care necesită intervenții speciale, putem să le includem, în general, în categoria tratamentelor „eroice”, cu prognostic pe termen lung foarte discutabil.

Un dinte pe care nu poate fi aplicată clema de digă, ale cărei fălci, în mod normal, se sprijină exact pe locul unde va face închiderea marginală viitoarea coroană, din punct de vedere protetic, sigur este o provocare extremă.

Chiar dacă nu sunt eu acela care va efectua tratamentul protetic, nu pot ignora etapele de preparare, amprentare, adaptare și cimentare a coroanei, sau sănătatea parodontală a dintelui.

Principiile datorită cărora funcționează o colaborare interdisciplinară bună sunt profesionalismul, corectitudinea și respectul reciproc.

În cazurile dubioase, nu arunc mingi imposibile în terenul colegilor proteticieni, indic extracția.

Cazurile care nu îndeplinesc condiții minime de restaurabilitate sunt, fară discuție, destinate extracției.

Eșecurile, cele mai frecvente, nu sunt generate de o cauză endodontică, ci restaurativă.

Indiferent de calitatatea tratamentului endodontic, dacă restaurarea coronară, menită să îl protejeze pe termen lung, nu poate fi adaptată corespunzător, va rezulta un eșec.

Endodonția nu poate salva dinți nerestaurabili!

Rugăminți și insistențe din partea pacienților nu pot și nu vor schimba această stare de fapt.

Compromisul naște compromis și situații regretabile.

Este datoria nostră, de medici, care înțelegem predictibilitatea unui tratament și putem estima corect raportul beneficii-riscuri, să îi explicăm pacientului situația clinică și să îl îndrumăm spre alternativa cea mai bună.

În multe situații, din acest motiv, trebuie să luăm o poziție profesională fermă!

Nu uitați, pacientul nu are compentența noastră în evaluarea situației clinice.

Exemple de dinți nerestaurabili:

            

Desigur, se pune întrebarea, dacă un dinte nu îndeplinește cu rigurozitate condițiile de restaurabilitate expuse anterior, este destinat cleștelui?

Din nefericire, noi nu întâlnim, clinic, totdeauna, cazul ideal.

Uneori, mici concesii sunt posibile. Acestea, însă, pot fi făcute, doar într-un context general favorabil (endodontic, parodontal, ocluzal etc) cu un prognostic estimat bun.

Situațiile cu prognostic parodontal, endodontic etc, prost, la care se adaugă condiții restaurative precare, evoluează neîndoielnic spre eșec.

Succesul, pe termen lung, depinde de fiecare verigă a tratamentului multidisciplinar, în parte.  Dacă una este extrem de slabă, ansamblul va ceda.

Un exemplu de concesie, pe care o putem face, ar fi următoarea. În urma exerezei țesuturilor dure compromise, rezultă zone, unde înălțimea și/sau grosimea pereților nu respectă dimensiuni minime. Însă, raportat la circumferința cervicală, procentul acestora, din total, este minim.

Un dinte, cu un prognostic discutabil, poate fi păstrat, ca  soluție temporară, doar atunci când nu va fi inclus într-o restaurare protetică pluridentară.

De asemenea, decizia trebuie luată în contextul planului general de tratament, după consultarea proteticianului și consimțământul pacientului.

Îndepărtarea materialelor restaurative vechi și a țesuturilor dure compromise este considerată etapa inițială, obligatorie, a realizării cavității de acces.

Dacă camera pulpară nu a fost deschisă, este indicat să refacem pereții absenți, adeziv (preendo build-up).

Astfel, beneficiem de avantajele unei cavități de acces ideale, cu patru pereți și izolare facilă, unidentară.

Refacerea pereților este dificilă dacă a fost îndepărtat tavanul camerei pulpare. În aceste cazuri, camera pulpară trebuie blocată cu un material, de exemplu gutapercă, pentru a preveni pătrunderea adezivului și a compozitului în orificiile canalelor radiculare.

Deoarece majoritatea tratamentelor le realizez într-o singură ședință, etapa finală fiind refacerea adezivă a bontului coronar, pentru conveniență, am renunțat la preendo build-up.

Pe parcursul tratamentului, etanșez diga și refac pereții proximali, cu un material fotopolimerizabil, din categoria barieră gingivală, pentru albirea dentară.

Acest material oferă numeroase avantaje clinice. Nu necesită malaxare, este aplicat cu precizie și îndepărtat facil, la final, nu contaminează și oferă izolare foarte bună a câmpului operator.

Dacă efectuăm tratamentul endodontic în mai multe ședințe, pentru a asigura o obturație temporară etanșă, este indicat să refacem pereții absenți.

Aceste etape, premergătoare tratamentului endodontic propriu-zis, pot fi considerate o completare a diagnosticului. Realizate riguros și cu atenție pentru detalii, reprezintă primul pas pentru un tratament de excelență. Detaliile fac diferența!

Tu cum procedezi? Ai un alt mod de abordare? Dacă ai întrebări sau sugestii, nu ezita să îmi lași un comentariu mai jos.


9 Comentarii


  1. Dr.Branzan Razvan

    Extruzia ortodontica se face mai uzual legand vecinii sau antagonistii? Vreau doar parerea ta personala si nu aia din carti:se merita? Multumesc

    • În ce direcție se trage nu prea e treaba mea, ortodontul știe mai bine :-) . Daca se merită, e discutabil, depinde de caz. Teoretic, estetic iese mai bine pe dinte comparativ cu implant. Astea oricum sunt manevre de zonă frontală. Dacă nu ține faza, ai oricând back-up implantul. Daca nu ține implantul ai… nimic. Oricum, e destul de laborioasa faza. Acum, in secolul vitezei, puțini mai au rabdare. E mai rapid să smulgi dintele și să bagi un cui. Dacă asta e cea mai bună variantă, vom vedea în timp.

  2. Violeta Baltean

    Pentru afectarea furcatiei cartea de chirurgie pentru anul IV recomanda ca posibila premolarizarea, iar cea de endo MTA. Cat de realizabile, sau mai degraba cat de SF sunt aceste variante? Se face asta in practica? Sau depinde de portiunea coronara restanta pentru efectul de incercuire?

    • Unele perforatii se pot repara, altele nu, e o discutie foarte lunga. Dupa parerea mea, in era implantului, premolarizarea isi gaseste extrem de rar locul, cel mult din ratiuni economice.

  3. ungureanu razvan

    Cind nu faceti pre-endo build-up cum mai luati reperele la determinarea lungimii de lucru? Am mereu aceasta problema: stabilirea unor repere pe care sa le folosesc repetat in cursul prepararii canalelor radiculare, mai ales cind directia acestora este oblica iar realizarea unui SLA nu este fiabila(sacrificiu mare de structura dentara sanatoasa. Va mutumesc.

    • In general nu tratez dinti care nu mai au nici macar un perete intreg, adica rasi pana la nivelul gingiei.

  4. camelia vaschi

    nu stiu cat de folosita sau nu este procedura de a extrage (dintele cu distructie subgingivala) si replanta dar intr-o pozitie supragingivala.voi faceti asa ceva? multumesc.

    • Nu, nu am facut. Si nici nu am vazut vreun caz.

      • ce faci daca ai subtiat prea mult peretele distal subgingival spre podeauaua camerei pulpare la un 16 la extirpare si sangereaza difuz? cum opresc sangerarea? supragingival am perete il indepartez sau il armez cu compozit ca la o perforare a podelei camerei pulpare? pacientul avea o obturatie ocluzomeziala intinsa mult distal si cu decidiva de carie spre distal.cand am curatat am subtiat peretele subgingival dar supragingival este gros

Trackbacks