În practica clinică, de rutină, m-am confruntat, adesea, în ultimii ani, cu situații în care a trebuit să refuz tratamente, nu atât din motive endodontice, cât mai ales restaurative.

Pus în fața unui dinte nerestaurabil, din poziția de endodont, am avut două alternative. Să fac tratamentul, în orice condiții și să îmi spun că, restul nu e treaba mea, sau, să refuz.

Prima variantă este comodă, însă, nu poate fi considerată câștigătoare, pe termen lung. Alternativa, în absența fixării unor criterii standard de calitate, consimțite și a unei comunicări foarte bune cu medicii proteticieni cu care colaborez și cu pacienții, ar fi generat tensiuni inutile.

Am reușit să evit situații neplăcute, stabilind foarte clar, cu colegii, ce tratăm și ce nu, pe de-o parte și pe de altă parte, oferind educație dentară. Pacientul ideal este cel informat. Sunt convins că eforturile depuse au meritat!

Consider util să împărtășesc cu voi, în acest articol, format din două părți, experiența legată de acest subiect, a colaboratorilor mei și a mea personală. Vă doresc lectură plăcută și vă astept la dezbateri interesante.

Pacienții nu vin în cabinetele noastre pentru tratamente endodontice spectaculoase, implante, sinus lift sau paro de mare clasă. Vin pentru… dinți! Adică, finalul.

Acest fapt, din postura de endodont, l-am învățat de la colegii proteticieni, de top, cu care colaborez. Le sunt recunoscător că „mi-au scos afară capul din canal”. M-au învățat să văd planul de tratament în ansamblu, să înțeleg și să apreciez calitatea muncii celorlalți medici din echipă, să integrez specialitatea pe care o practic în colaborarea multidisciplinară.

Oricât de bun ai fi, ca specialist endodont, fără să faci și acest pas, rămâi cu un handicap major.

Orice clinician, fie generalist, fie specialist, care vrea să efectueze un tratament endodontic, înainte de a introduce primul instrument în canal, trebuie să țină cont de final. Adică, se evalueze foarte atent, acel dinte, din punct de vedere restaurativ.

Este restaurabil? Ce prognostic restaurativ are pe termen lung? Un tratament endodontic, care tehnic este ireproșabil, pe un dinte nerestaurabil, are valoare finală zero. Hmmm… Sună complicat! Ok, să vedem clinic ce facem, la ce trebuie să ne uităm.

Dinții cu tratament endodontic sunt fragili, datorită pierderii semnificative de țesuturi dure. Mai ales grupul posterior, supus unor forțe masticatorii însemnate, este predispus unui risc crescut de fractură.

La final, va trebui asigurată protecție cuspidiană cu ajutorul unei restaurări protetice fixe (minim onlay, unde mai este posibil sau coroană de înveliș).

Coroana va face închiderea la nivelul coletului, pe dinte, realizând așa-numitul efect de încercuire marginală (ferrule effect). Joncțiunea dintre piesa protetică și bontul dentar trebuie poziționată pe țesuturi dure sănătoase.

Dacă coroana se sprijină doar pe materialul de refacere coronară, în timp, se pot întâmpla următoarele:

• în urma solicitărilor repetate, are loc deschiderea micronică a interfeței dintre țesuturile dure dentare și materialul restaurativ, percolare marginală și recontaminarea spațiului endodontic
• cedează interfața adezivă rezultând separare totală între dinte și refacerea de bont, cu pierderea coroanei
• la dinții cu DCR metalice, forțele laterale se transmit brutal în DR și acesta fracturează rădăcina

Pentru a preveni aceste evenimente nedorite, la nivelul coletului, trebuie să existe, pe toată circumferința, o bandă de țesuturi dure, sănătoase, cu înălțimea de minim 1,5-2 mm. Pe aceasta se prinde porțiunea terminală a coroanei, acționând asemănător doagelor unui butoi.

Din nefericire, nu este suficient să avem înălțime, pentru a obține rezistență mecanică, este necesară și o grosime adecvată, de minim 1,5-2 mm.

Dinții care au fost în trecut suprapreparați la nivel radicular, pentru un dispozitiv metalic turnat, sunt irecuperabili. Chiar dacă avem înălțime, grosimea pereților este necorespunzătoare.

              

Ca ultimă remarcă, pentru a beneficia de retenție și a preveni dislocarea coroanei sub acțiunea forțelor laterale, la nivel cervical, pereții preparației trebuie să fie aproape paraleli. Problemele generate de un bont supraconicizat, care permite multiple axe de inserție-dezinserție, se vor manifesta, preponderent, în zona frontală, mai ales în cazul restaurărilor unidentare.

Rezumând, putem concluziona că, de calitatea acestei zone cervicale a dintelui depind succesul pe termen lung al restaurării și al tratamentului endodontic.

Ce asigură efectul de încercuire cervicală?

• transmiterea fiziologică a forțelor ocluzale și protecția la fractură a rădăcinii
• retenția restaurării protetice
• protecția spațiului endodontic la recontaminare

Clinic, de cele mai multe ori, situația, la prima vedere, poate părea dramatică: carii proximale extinse, sângerare, gingie hiperplazică, obturații masive debordante etc.

Ce să fac? Cu ce să încep?

Pentru a reduce stressul, în timp, am adoptat o abordare rațională, sistematică, pas cu pas, pe care o voi expune în continuare.

Izolarea de rutină, unidentară, a câmpului operator, cu sistemul de digă, nu este posibilă în aceste cazuri.

Rezolvarea este tehnica splitt dam, izolarea de pe dinții vecini. Aceasta va permite accesul nestingherit în zonele interproximale.

          

Întotdeauna lucrez cu mărire. Controlul vizual direct, dat de microscopul operator, rezultă în precizie și siguranță.

Încep cu reducerea ocluzală, pentru a mări vizibilitatea. Urmează exereza țesuturilor dure alterate și îndepărtarea tuturor materialelor restaurative existente, fără excepție.

Indiferent de aspectul obturațiilor vechi, le îndepărtez în totalitate, pentru a controla ce ascund sub ele.

Insist asupra acestei atitudini, deoarece, în caz contrar, poate rămâne material carios nedetectat. Astfel, caria va avansa, în timp, determinând compromiterea tratamentului endodontic și a dintelui.

Îndepărtarea totală a țesuturilor compromise este un standard obligatoriu pentru un tratament de excelență.

Pentru o exereză riguroasă este util un detector de carie. Chiar cu mărire, acordând atenție maximă, uneori, fără aplicarea unui detector de carie, putem fi păcăliți.

Nu este mai simplu și mai comod să știm că nu avem cum greși?

Alt avantaj, care nu poate fi neglijat, implicit utilizării de rutină a colorantului revelator de carie, este evidențierea precoce a unei fisuri coronare și/sau radiculare.

 

Tu cum procedezi? Ai un alt mod de abordare? Dacă ai întrebări sau sugestii, nu ezita să îmi lași un comentariu mai jos.