Repere pentru lungimea de lucru

Repere pentru lungimea de lucru

ianuarie 25, 2013  |  de  |  Teorie

Dacă nu îți place să tai și să coși, nu îți place chirurgia.

Dacă nu îți place să șlefuiesti, nu ești prieten cu protetica.

Dacă nu îți place să măsori, sigur nu îți place endodonția.

Tratamentul endodontic presupune, în primul rând, precizie, rigurozitate, organizare și disciplină.

Niciodată, prepararea, curățarea și obturarea nu vor fi mai bune decât lungimea de lucru.

Determinarea corectă, precisă, a acestui parametru și respectarea sa, reprezintă cheia succesului în endodonția clinică.

Ce este lungimea de lucru?

Definim acest parametru, drept distanța dintre două repere, unul situat coronar și celălalt apical, pe care se va face prepararea, curățarea și umplerea (obturarea) canalului radicular.

Datorită atenuării curburilor în timpul preparării, lungimea de lucru se reduce. Clinicianul trebuie în permanență să monitorizeze și să reevalueze acest paramentru important, pe parcursul tratamentului.

Orice instrument, care va fi introdus în canalul radicular, trebuie măsurat.

Precizia și rigurozitatea, impuse de lungimea de lucru, cresc timpul operator. Tratamentul endodontic este, din acest motiv, o manoperă înalt individualizată, cu costuri crescute.

Să vedem, în continuare, reperele de măsurare a lungimii de lucru.

Repere coronare

Sunt observate direct, în cavitatea bucală, la nivelul coroanei dintelui, la care efectuăm tratamentul endodontic.

Vom alege structuri dure dentare, stabile, care nu se pierd pe parcursul tratamentului.

La grupul frontal, reperul coronar este marginea incizală iar la dinții posteriori, vârful de cuspid sau marginea ocluzală, niciodată o creastă marginală.

Vom alege întotdeauna reperul cel mai apropiat de orificiul canalului radicular.

Repere apicale

Sunt repere situate la nivelul treimii apicale a rădăcinii, ascunse privirii directe.
Dacă pentru reperele coronare există consens, cele apicale nasc multe controverse și dispute.

Câteva definiții:

Apex anatomic – vârful (vertex-ul), porțiunea cea mai înaltă a radăcinii.

Apex radiografic - vârful radăcinii observat pe radiografie. Nu corespunde întotdeauna cu apexul anatomic.

Joncțiunea cement-dentină (JCD) – reprezintă limita dintre spațiul endodontic (canalul radicular) înconjurat de odontoblaști și dentină și spațiul parodontal, înconjurat de cementoblaști și cement. Acesta este un reper histologic, imposibil de detectat clinic. Are o formă neregulată și o demarcație imprecisă. Poziția JCD, raportată la apexul anatomic, constricția apicală și formenul apical, variază în limite foarte largi.

Constricția apicală – este reprezentată de zona cea mai îngustă a canalului radicular, poziționată în treimea apicală. În cazurile cu resorbție radiculară, este absentă. Raportat la foramenul apical, nu are o poziție constantă. De asemenea, pot fi prezente constricții multiple. Determinarea sa clinică, tactilă, este subiectivă. Alegerea ca reper apical este avantajoasă la obturare, deoarece reprezintă un stop, un obstacol, care previne depășirea.

Foramenul apical – reprezintă zona de pe suprafața rădăcinii unde se termină canalul radicular.

În cazurile devitale există un consens între școli. Spațiul endodontic trebuie eliminat complet din ecuație.
Prepararea, curățarea și obturarea se vor face până la nivelul unde poate acționa sistemul imun, pe suprafața rădăcinii, reperul acceptat fiind foramenul apical.

Dacă vorbim de cazurile vitale, clinicienii se împart în două tabere.

Iubitorii de pulpă (“pulp lovers”)

Susțin că, la cazurile vitale, nu este necesară eliminarea completă a pulpei. Doresc păstrarea unui bont pulpar apical intact, care să realizeze, în timp, închiderea foramenului apical. Din nefericire, nu există un consens cu privire la limita apicală.

Aceasta, situată coronar, raportat la foramenul apical, are o poziție aleatoare, între 0,5-2 mm față de apexul radiologic. Alegerea se bazează pe studii morfologice de determinare a poziției JCD și a constricției apicale față de apexul anatomic și foramenul apical.

Apar două probleme. Valorile determinate în studii pe mulți dinți extrași sunt valori medii. Dar, clinic, noi tratăm dinți individuali, unici. A alege o valoare medie, e ca și cum ai cumpara pantofi de mărime medie, cu speranța că se vor potrivi. Există mari șanse să te strângă sau să fie largi! În plus, în lumea reală, pentru a măsura o lungime, trebuie să atingi ambele repere. Evaluarea distanței dintre vârful instrumentului introdus în canal și apexul radiologic nu poate fi decât subiectivă.

Dorința de a respecta limita dintre spațiul endodontic și cel parodontal (JCD), de a utiliza constricția ca stop apical și a evita iatrogeniile în treimea apicală a canalului radicular este onorabilă. Din nefericire realizarea practică nu este constantă și predictibilă.

Barbarii apicali (“apical barbarians”)

Indiferent de caz, devital sau vital, realizează prepararea, curățarea și obturarea până pe suprafața externă a rădăcinii, zona de unde începe să acționeze sistemul imun.

Pentru această decizie au mai multe argumente.

La cazurile vitale, aceștia susțin că, starea bontului pulpar la momentul tratamentului nu poate fi determinată clinic. Acest bont pulpar, rămas pe ultimii milimetri ai canalului radicular, se poate mortifica în timp, reprezentând substrat nutritiv pentru bacterii.

Celălalt argument este de ordin tehnic. Singurul reper apical, a cărui poziție precisă poate fi determinată clinic predictibil, este foramenul apical. Identificarea acestuia și menținerea sa deschisă (patentă) oferă control ideal al lungimii de lucru pe tot parcursul tratamentului. Sunt astfel evitate iatrogeniile de tipul blocaj, prag, transport intern și extern și perforații în treimea apicală.

Pentru determinarea poziției foramenului apical, scoala lui Schilder de la Boston utilizează metoda radiografică. Reperul pe radiografie este terminația radiografică (“radiographic terminus”), locul unde vârful unui instrument introdus în canalul radicular atinge (“pupă”) ligamentul parodontal, oriunde pe suprafața rădăcinii.

Din nefericire, cazurile la care foramenul este poziționat undeva excentric față de apex, pe suprafața vestibulară sau orală a radăcinii, predispun la o lungime de lucru eronată.

Poziția foramenului apical poate fi determinată clinic, predictibil, în prezent, cu precizie ridicată, prin metoda electrometrică, cu ajutorul foramen locator-ului (eronat, apex locator).

Deoarece nu există o metodă de determinare a lungimii de lucru infailibilă, clinic vom corela datele obținute prin mai multe metode (cel puțin două).

Despre acestea vom vorbi într-un viitor articol.

Tu ce ești, în ce tabără lupți? A iubitorilor de pulpă sau cea a barbarilor apicali? :-)

Dacă ți-a plăcut acest articol, a fost util sau mai sunt completări de făcut, te rog să îmi lași un comentariu mai jos și vom discuta.


15 Comentarii


  1. Inainte de toate tin sa va multumesc pentru initiativa. Articolul este interesant si astept urmatoarele, cu nerabdare. Personal fac parte din echipa barbarilor, dar am o problema cu apexurile largi, atunci cand masor electrometric, in special la dintii vitali. De obicei imi da o eroare si nu sunt sigura pana nu vad radiografia. Aici intalnesc o alta dificultate, aceea ca introduc acul la o lungime aproximativa si atunci ori fac o multime de radiografii, pana ajung la lungimea corecta ori am noroc. Poate ma puteti ajuta cu un sfat.

    • La frontalii superiori, ma ales vitali, am observat si eu de multe ori ca, initial ai o citire corecta, dupa care nu mai citeste nimic. Am tot cautat, dar nu am gasit nici o explicatie. Ce poti face. Poti lua de buna prima masuratoare si sa o reconfirmi pe rx. Sau temporizezi. Nu stiu de ce, dar la a II-a sedinta de obicei citeste foramenlocator-ul.

  2. denis mereuta

    “La frontalii superiori, ma ales vitali, am observat si eu de multe ori ca, initial ai o citire corecta, dupa care nu mai citeste nimic.”
    Te rog sa explici cum faci prima citire si a doua , in amanunt.
    Eu cred ca intre prima citire si a doua se formeaza un mediu dielectric in zona foraminala si de aceea nu mai citeste f-locatorul. Foarte frumos si interesant si Felicitari! pentru initiativa. Cu tot ce pot te sustin din rasputeri. Trebuie sa ajunga initiativa ta la toti studentii de endo..

    • Nu fac nimic special, introduc instrumentul in canal si masor. Probabil ca fiind canalul foarte larg, instrumentul nu e izolat, imbracat, bine de dentina.

  3. eroarea e simplu de explicat. foramen locatorul citeste o impedanta, o rezistenta a curentului electric. cand ai foarte mult lichid, un foramen larg cu pulpa prin care trece suficient de mult tesut/sange/exudat este citit ca si depasire. un con de hartie rezolva problema uneori . daca nu temporizand, exudatul scade, sangerarea se opreste si iar putem citi bine.

    • Da, dar nu despre asta era vorba. Ci de situatia in care initial citeste, dupa care indiferent ca e scurt sau lung, parca e mort, nu mai indica nimic.

  4. ionut teodorescu

    Buna ziua, urmaresc cu interes articolele dumneavoastra, mi se par foarte utile, chiar am fost si la un curs sau doua sustinute in Brasov, intentionez sa-mi achizitionez un apex finder si as dori un sfat. An gasit ceva interesant si la un pret decent. Stiu ca Morita este printre cele mai bune, dar pretul mi se pare exorbitant. Va trimit un link si va multumesc. Astept sa ne revedem in Brasov.
    Toate cele bune.

    http://www.ionyx-sa.com/products.html

  5. Radian Ovidiu

    Merci maitre pentru intitiva de a realiza acest format de share.Citesc cu nerabdare tot ce scri si constat cit de mult m-au ajutat topicurile tale din anii trecuti acum deja ma simt mai stapin pe ce inseamna o abordare decenta in endo si urmaresc sa prind trickurile care se strecoara in subiectele abordate de tine aici.EXCELENTA initiativa si mai ales altruista merci mult pentru tot ce ne impartasesti

    stima si respect

  6. interesant si foarte utile prezentarile de pe blog.multumim
    tocmai ce am intampinat o problema de masurare la un 37 pe canalul MV.dupa fiecare ac folosit masor.totul in regula cu foramen locatorul pentru acul rosu de la sistemul rotativ pe care il folosesc.trec la acul albastru si cand masor mai scurt. iau acul rosu la fel mai scurt. in prealabil acul rosu ok la 19 mmm . pe rx eram la niv apexului anatomic, apex locatorul meu oscila intre o,1 si 0,o mm.ce s-a intamplat un dop de dentina sau un prag.pacienta se plictisise , nu mai avea rabdare si atrebuit sa temporizez.ce e de facut sa ajung din nou la 19mm si foramen locatorul sa imi zambeasca din nou…..?

    • E preferabil sa masori cu un instrument ISO de mana, nu cu cel rotativ, care poate fi fix in canal dar liber apical. Posibil prin preparare sa se fi redus lungimea de lucru. Incearca cu un instrument mov precurbat sa treci de blocaj sau prag, dar fara sa fortezi.

  7. Sandra Brandus

    Buna. Sper sa nu fie cea mai stupida intrebare. De ce nu pot folosi ca reper coronar cresta marginala? Multumesc.

    • Pentru ca intotdeauna vei alege reperul cel mai inalt, ca sa ai vizibilitate. In plus, daca folosesti ca reper creasta marginala, exista sansa ca un cuspid sa iti agate stopper-ul pana ajungi cu el pe reper.

      • merci de sfat. tot timpul cand masuram cu locatorul trebuie folosite acele manuale?